症例
肋間神経痛
肋間神経痛は「頭痛」「腹痛」と同じように症状の名称であり、病名ではない。肋間神経痛は、何かの原因で肋間神経が激しく痛む症状をいう。
■症状
左右どちらかだけに起こる肋骨の走行に沿って帯状に走る痛み。突発的に肋骨の延びる方向に沿って突き刺すような瞬間的、断続的な激しい痛み。
身体をねじる、深呼吸や咳をする、大声を出すといった肋骨の動きによって痛みがひどくなったりする。
痛みは長くても数分で治まるが、人によっては肺や心臓などに痛みを感じたり、背中に張りを感じるといったこともある。
肋骨の下面を押すと痛みがあり、胸を広げる伸びの姿勢や咳、深呼吸をすると痛みが強くなる。
狭心症 胸膜炎 などとの鑑別が必要
狭心症
通常10分以内に収まる持続的な胸痛。胸の真ん中がしめつけられる様な痛み ニトログリセリンの舌下がよく効く。心電図検査で診断できる。
胸膜炎
肺に水がたまる病気で、結核や癌が原因となる。水の溜まり始めに胸痛が出現する。レントゲンを撮れば診断できる。
■原因
肋間神経には全く異常がなく原因が不明の原発性肋間神経痛と、病気やケガなどが原因となっている続発性肋間神経痛とがある。
原発性肋間神経痛は、不自然な姿勢をとった時、また運動不足・疲労、ストレスによって神経が骨や筋肉にはさまれて（絞めつけられて）突然起きる。
続発性肋間神経痛は、肋骨の骨折やヘルニア、胸椎の圧迫骨折といった外傷，ヘルペスウイルスによる帯状疱疹、内臓疾患、腫瘍などにより生ずると考えられてる。
・肋骨の骨折
中年女性の場合は、骨粗しょう症のため、せきや弱い外力で骨折が生じる可能性がある。この場合は、姿勢の変化で痛みが増強し、呼吸や物を持ち上げるときに痛いのが特徴。
レントゲンでは分かりにくく、超音波画像では発見されやすい。
・帯状疱疹常
帯状の疱疹があらわれるが、まれに疱疹がでないことがある。このような場合は、血液の検査をしないと正しい診断はつかない。
水泡が出現する前に胸痛が見られる場合もあり、あとで水泡が出ないか注意が必要。痛みが非常に激しいことと、2週間ぐらいで痛みが減少する。
・椎間板ヘルニア
背骨の中で起きているヘルニアで神経を圧迫する可能性がある。
・腫瘍
筋肉や骨に発生した腫瘍が肋間神経を刺激してしまい、それに伴い痛む。
■治療
ストレスを解消するか軽減させる。
胸や背中に負担がかかるような姿勢を長時間続けると、肋間筋が固まるので、同じ姿勢を続けないようにすること。ラジオ体操のように大きく胸を広げて深呼吸することも肋間神経痛の予防として有効。
冷房のあたりすぎや冷たい飲み物などを取りすぎると、自律神経の乱れに繋がったり、肩などが冷えて緊張することで肋間神経痛を発症することがある。暑くても体を冷やしすぎないように注意。
外傷による場合は、胸郭を固定するため、幅広いベルトで肋骨を固定する。
内容を見る橈骨神経麻痺
■症状
手関節や指が背屈できなくなる下垂手となる。
下垂手の状態は手関節、MPは伸展できないが、DIP、PIPは伸展可能。
母指と示指の間の部分でしびれや感覚の鈍麻が起こる。
下垂手の状態だと指の屈筋が緩んでいる状態のため、指屈筋の力が入らずに手内筋だけで握ろうとするのでほとんどの場合、握力も低下する。
橈骨神経が障害されやすい部位は２カ所あり、１カ所はわきの下で、もう１カ所は上腕の外側中央部。特に上腕外側中央部での橈骨神経の圧迫が多い。
神経が圧迫されている所にチネル徴候がみられる。ほとんどの場合、致命的な神経損傷になることはない。
筋力テストでの6段階の評価法 レベル麻痺２以下は治療が必要
５ 強い抵抗に逆らって完全に運動ができる
４ 若干の抵抗に逆らって完全に運動ができる
３ 重力に抗して完全に運動ができる
２ 重力を除くと完全に運動ができる
１ わずかな筋収縮があるが、関節は動かない
０ 筋収縮なし
■原因
酔っぱらったりした状態で腕枕をして寝ていたり、硬い荷物を挟んだままの姿勢が長時間続くと、橈骨神経が主に上腕中央外側部で上腕骨と硬いものの間で圧迫されて損傷をおこし、橈骨神経麻痺となる。
恋人を腕枕して眠ると神経麻痺を起こすことが多いことからハネムーンシンドロームとかサタデーナイトシンドロームなどと言われる。
■治療
予後は良好。早くて1か月。通常は2～3か月で完治することが多い。
稀に難治性になることもあるので早めの治療が重要。
初期はコックアップスプリントという装具を付けて手関節を背屈した状態で固定する。
手関節を背屈させておくと、指屈筋が緊張し握力が上がるので物をつかみやすくなる。
動きが出てきたら、自分でなるべく動かしてみる。過度に筋肉を疲労させるのも良くないため適度な指導が必要。
患部を冷やさない。筋肉の運動ができていないため、血行も悪くなっている。
温めて血行が良くなると酸素や栄養分が運ばれ、神経の再生を助ける。
神経に回復を促進させるため、飲酒を控え、睡眠をしっかりとる。
発症早期にメチコバラミン（ビタミン剤)、ステロイドを服用することがある。
麻痺を容易に繰り返す場合は髄鞘の異常がありえる。
後骨間神経麻痺
■症状
肘の屈側で後骨間神経の圧迫を起こすと下垂指となる。手関節の背屈は可能だかMPの伸展が不可能。感覚の障害はない。
後骨間神経はフロセのアーケードという回外筋入口部の狭いトンネル部に入るのでその部は移動性がなく障害を受けやすい。
アキレス腱炎・アキレス腱周囲炎
Ｘ線検査でははっきりと診断がつかないことも多い。
ＭＲＩをとると腱がふくらんでいるのがよくわかり、変性の程度などの詳細な診断が可能。また、超音波検査も簡便で有効な方法である。
アキレス腱炎
アキレス腱炎は使いすぎによるオーバーユース症候群のひとつで、スポーツ障害としては頻度の高い。繰り返しのストレスによりアキレス腱に微細な部分断裂や瘢痕化が生じており、腱の変性が認められる。
■症状
かかとへの付着部から上方２〜６cm部分のアキレス腱が腫脹し、押さえると痛みが増強する。運動した後や朝起きた時の歩き始めに痛みが強く、症状が進行すれば安静にしていても痛いことがある。足関節を背屈することで疼痛が増強する。
アキレス腱周囲炎
アキレス腱はパラテノンという薄い膜でおおわれているが、この部分に炎症を生じた場合をアキレス腱周囲炎という。 アキレス腱全体が腫れてしまった場合を「アキレス腱周囲炎」ということもある。
■症状
進行すれば足関節の動きが悪くなり、足関節を動かすとアキレス腱にきしむような摩擦音が聞こえることがある。
■治療
保存治療が原則で、痛みが強い時には運動を控えて局所を安静に保つ。湿布や一時的な消炎鎮痛薬の内服も有効。
少しヒールのある靴を履いてかかとを上げると、アキレス腱の緊張が軽減され疼痛が改善する。また、扁平足などの足部変形がある場合には、足底挿板を処方することによりアキレス腱への負荷が軽くなる。
スポーツ選手への局所注射は、腱の変性や断裂を生じる場合があり、慎重を要す。慢性期で再発を繰り返す場合には、手術的にアキレス腱を再建する方法があるが、適応になるのはごくまれ。
症状の改善が認められれば徐々にスポーツを始め、運動前のストレッチングや運動後のアイシングを励行するようにする。
保存治療が原則で、痛みが強い時には運動を控えて局所を安静に保つ。湿布や一時的な消炎鎮痛薬の内服も有効。
少しヒールのある靴を履いてかかとを上げると、アキレス腱の緊張が軽減され疼痛が改善する。また、扁平足などの足部変形がある場合には、足底挿板を処方することによりアキレス腱への負荷が軽くなる。
スポーツ選手への局所注射は、腱の変性や断裂を生じる場合があり、慎重を要する。慢性期で再発を繰り返す場合には、手術的にアキレス腱を再建する方法がありますが、適応になるのはごくまれ。
症状の改善が認められれば徐々にスポーツを始め、運動前のストレッチングや運動後のアイシングを励行するようにする。
めまい
症状での分類(３つ)
・浮動性めまい
よろめくようなフラフラ感、非回転性のふらつき感を感じる。
中枢神経の障害(主に小脳、脳幹に原因)や聴神経腫瘍、中耳炎、耳管狭窄症、高血圧、回転性めまいの回復期、頚肩の筋肉の緊張等で起こる。
・回転性めまい
自分の体や自分の周囲があたかも回転しているような感覚のめまい。
嘔吐を感じたり、バランスを失って倒れることもある。
末梢の障害(主に三半器官に原因)で起こる。良性発作性頭位めまい症、メニエール病、突発性難聴、前庭神経炎等。
・たちくらみ
血の気が引き、目の前が真っ暗になり意識の遠くなる感覚(眼前暗黒感)。失神にいたることがある。
起立性低血圧などで起こる。
原因部位での分類
末梢性めまい 中枢性めまい
めまいの性質 回転性 浮遊性
めまいの程度 重度 軽度
めまいの時間性 突発性、周期性 持続性
頭位、体位との関係 あり or なし なし（例外あり）
耳鳴、難聴 なし or あり なし
脳神経障害 なし あり
眼振 一側方注視眼振 両側方注視眼振
回転性、水平性 縱眼振
一側方注視眼振とは右をみても左をみても右に眼振するといったもの、両側方注視眼振は右をみれば右に、左をみれば左に眼振をするというものである。中枢性めまいでは体位、頭位で症状が変化しないのが原則だが、椎骨脳底動脈不全では体位で症状が変化する。
中枢性めまい（脳幹、小脳、大脳の障害）
中枢性めまいは、症状は軽いが持続性で、浮動性のめまいがあり、注視方向性眼振や他の神経症状を伴う。脳幹障害や小脳障害、脳血管障害、腫瘍、変性疾患などの基礎疾患が原因となって起こることが多いので瞳孔、眼振、眼球運動や小脳機能検査や画像診断を行う。
末梢性めまいでは、激しいめまい発作であっても生命にかかわる危険性がないのに対して、中枢性めまいでは脳幹部の梗塞、小脳出血、くも膜下出血などの脳血管障害、脳腫瘍など危険なめまいが存在している。とくに激しい頭痛を伴う時は注意が必要で、小脳出血やくも膜下出血の可能性があり緊急を要する。小脳出血ではめまい発作だけで頭痛を伴わないこともある。
また飲み込みにくい、ろれつが回らないなど嚥下や構音の障害、顔面や四肢のしびれ、脱力発作などの神経症状を伴う時は、脳幹部の障害が疑われる。脳幹部を養っている椎骨脳底動脈系に一過性脳虚血発作が生じることがあり、前記の神経症状とともにめまい発作をきたす。高齢者のめまい発作ではとくに椎骨脳底動脈系の脳血管障害を除外する必要がある。大脳病変としては、側頭葉に由来するてんかん発作でめまいが生じることがある。
末梢性めまい
回転性のめまいで、末梢性めまいは前庭性と内耳性に分けられる。
前庭性めまいは原則として耳鳴りや難聴を伴わないものである。良性発作性頭位眩暈症や前庭神経炎が含まれる。
内耳性めまいは原則的に耳鳴り、難聴を伴う。メニエール病や突発性難聴などが含まれる。末梢性めまいは突発性難聴以外は緊急性が殆どないものの、突然歩けなくなるほど気分が悪くなり、嘔吐することも多く患者の苦痛は強い。全体的に低気圧のときに多いといわれている。
末梢性めまいの重症度
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軽度：歩ける、これは外来で経過観察ができる。
-
中等度：ふらふらしている、立つのがつらい、嘔吐している、緊急性はない。
-
重度：立てない、これは入院が必要な場合がある。これくらいになると食事が取れないので点滴管理が必要。
良性発作性頭位性めまい（良性発作性頭位眩暈症〈BPPV〉）
めまいの中で最も頻度が高い疾患。頭の位置を変化させることによって生じる回転性のめまい。朝起きたとたんにめまいがした、寝返りをうったらぐるぐると目が回った、うつむいたらめまいがしたなどの訴えが多い。1回のめまい発作は頭の動きを止めれば数十秒で治まるが、少しでも頭の向きが変わるとまた目が回ってしまうので身動きがとれない。めまいは激しい回転性であることが一般的で、後ろに引っ張られるような縦方向の回転が特徴的だが、横方向の場合もある。頭の位置を変化させるとすぐにめまいが生じるのではなく、めまいが発生するまでにごくわずか間がある。まためまいを起こす頭位を何度もとると、めまいが徐々に軽くなる。
前庭器官の耳石器の上には、炭酸カルシウムでできている耳石が多数のっているがこの耳石が、加齢や外傷によって本来の位置から遊離し、三半規管に迷入することによって回転性めまいが生じる。(カナル結石症)
メニエール病と異なり、難聴や耳鳴りはまったく生じない。診断は頭位変換眼振検査（ディックスホールパイクテスト）が行われる。このテストでは患側が下になった場合のみめまいがおこる。そして体動によってめまいが増悪し、時間経過とともに消失する。垂直回旋混合性眼振や水平性が特徴。患側が上の場合はクプラがストッパーになりめまいは誘発されない。夜間に床につく時や朝の起床時に起きやすい。
閉経後の女性は、女性ホルモンの低下によりカルシウム不足になり耳石がはがれやすくなるため更年期の女性に多い
通常放置していても自然に治るとせれているが、繰り返し発作に苦しめられる場合では耳石を頭位変換させて元の位置にかえすことによっての治療（エブリー法)が有名。これは遊離した耳石を三半規管を巡らせて前庭に再配置させる方法である。有効率はかなり高く、有望な治療法になるが、急性期では悪心、嘔吐を誘発するので行わない方がよいといわれている。めまいの中では最も治りやすいめまいとされ、通常放置していても自然に治る。
前庭神経炎
からだのバランスを保つ情報を脳へ伝える前庭神経に炎症が起こると、正常に情報が伝わらず、めまいが起こる。激しい回転性めまいが突然に嘔吐を伴って生じる。発作は数日間続き、その後数週間～数か月ぐらい軽度のふらつきが残ることがある。大きなめまいは一度のことが多い。初回の大発作時に受診した場合BPPV様の経過をとることもある。
聴力障害(難聴や耳鳴り)がまったく生じない。ウイルス感染や血液の循環障害で生じることがあるが、大部分は原因不明。
聴力検査等により確認しなければならない。
温度眼振検査(カロリックテスト)では患側の耳の温度反応が高度に低下したり、反応がなくなったりする。めまい発作の時には、方向が固定された水平性眼振（時に水平・回旋混合性）を認める。BPPVと異なり1か月ほどめまいが持続するのが特徴だが初回の大発作時に受診した場合BPPV様の経過をとることも知られている。
めまいの発現に先行して7～10日前後に上気道感染症，あるいは感冒に罹患していることが多い。
好発年齢、男女差も特にない。
歩行可能になったら、積極的に歩いたほうが、平衡機能の回復も早いといわれている。
メニエール病
30歳代後半から40歳代前半の女性に多い。
耳鳴りと難聴を伴う回転性のめまい発作を繰り返す。良性発作性頭位性めまいに比べて頻度はさほど高くはない。めまいのみ、聞こえの症状のみではメニエール病ではない。
強い発作では吐きけ、嘔吐も生じる。強い回転性のめまいが数時間から数日持続く。軽い発作では頭がふらつく程度ですむ場合もある。頭の向きでは発作は起きない。
日にちをおいて、めまい発作を何度もくりかえす。発作を繰り返すたびに聴力障害が進行することがあり、注意が必要。聴覚補充現象がある。通常は片側のみの障害であるが、20%ぐらいで両側に広がることがある。あきらかな眼振が見られるが患者の意識ははっきりしている。
突発性難聴
原因不明の高度の難聴が突然に生じ、同時にめまいを伴うことも多い病気。
強いめまいは1回だけであり、強いめまいを繰り返すことはない。
原因は不明であり、かつ原因が不明であることを本症の定義とする。
したがって単一の疾患とは限らず、突発性・原因不明を条件とした感音性難聴を一括した疾患群。どのような治療法が最も有効であるかは未だ明らかではないが、片側性の感音性難聴聴力の回復のためには早期よりの治療が重要とされ血管拡張薬が用いられる。不可逆的な難聴を引き起こすことがあるので注意が必要。
聴神経腫瘍
持続的なめまいが耳鳴りと難聴を伴って生じる。回転性めまいは少なく、頭がふらふらするなど動揺性めまいが多い。中年以降に発症することが多く、耳鳴りやめまいを伴う片側だけの難聴が進行する時に疑われる。早期に発見すれば、聴力を保った状態で完全摘出が可能。MRI検査で診断できる。
外リンパ瘻（ろう）
髄液が、内リンパ腔に漏れるとめまいが起こる。めまいのほか、難聴や耳鳴り（水の流れるような音）、耳がつまった感じなどの症状があらわれる。
急激な圧の変動（飛行機に乗ったときや水中に潜ったとき、鼻を強くかんだ後など）によって回転性めまいや難聴、耳鳴り（水の流れるような音）、耳がつまった感じなどが起こる。これらの症状があらわれる直前に、パチッというはじける音が聞こえる場合もある。迷路瘻孔（ろうこう）症状検査が陽性。
中耳炎によるめまい
中耳の炎症が内耳に及ぶと、前庭などの内耳の働きが異常となり、めまいが起こる炎症は徐々に進行するため激しいめまいは起こりにくく、浮動性めまいや平衡障害が多い。
二次的な脳循環障害
自律神経障害による起立性低血圧のために立ちくらみが生じ、これをめまいと感じることがある。この時、脳への血流が十分保たれないため、脳貧血を生じ眼の前が真っ暗になるように感じられるのが特徴。仰臥位と立位での血圧、脈拍の変化で診断がつく。
同じく脳循環障害の結果、めまいを生じる病気として忘れてはならないのが、不整脈の発作。ひどい時には、けいれん、失神を伴いますので容易に診断がつく（アダムスストークス発作）が、軽い発作の時には単にめまい感だけで動悸などの心臓の症状がまったく自覚されないことも多い。過呼吸症候群（過換気症候群）でも脳循環障害のためのめまい感を伴う。その他一般内科的疾患で注意を要するのが、消化管出血などの急性貧血、糖尿病治療中の低血糖発作等。
頚性めまい
首や肩の筋肉が緊張することによるめまい。多くは、浮動性のめまいで、フラフラするといった症状を訴えることが多い。いつの間にか起こり始め、長期間続くのが一般的。頚肩の筋肉の緊張が頭の筋肉にまで広がり、頭が重いと訴えることも多い。緊張型頭痛の方の約６割にめまいがあるとの報告もある。
血流障害によるめまい
頭の回転により、頸椎に出来た骨棘が脳へ行く椎骨動脈を圧迫するため、脳のめまいの中枢へ行く血流が悪くなると、めまいが起こることがある。
めまいに関係する前庭神経核のある脳幹部につながる椎骨動脈が、頚部では、頚椎の椎体の真横を走っている。加齢がすすむと、頚椎椎体の側方に骨棘ができ、頚部捻転などの際に、飛び出しがひどくなって、頚椎横突起孔内を走行する椎骨動脈を圧迫することがある。
その結果、椎骨動脈が狭くなり、椎骨脳底動脈領域の血液の流れが悪くなる。
バレリュー症候群
頭を回転させたり、首をねじった際に、首の骨の中を走り、脳へ行く椎骨動脈の表面を囲む交感神経繊維（自律神経のひとつ）に影響（刺激）が及ぶと，そのせいでめまいが起こることがある。
薬物中毒
長期に持続するめまいでいろいろ検査をしても原因がわからず、たまたま他科で投薬されている薬をみせる機会があって、初めて診断がついたということがよくある。めまいを生じる薬としては、抗生物質、抗けいれん薬、鎮痛剤、利尿薬などが知られている。とくに抗けいれん薬は、しばしばめまいの副作用を生じることがあるので、血液中の抗けいれん薬濃度をはかって過量でないかどうかを検査する必要がある。
心因性めまい
内耳や脳の病気また内科的な異常もまったくないにもかかわらず、めまいの症状だけが持続することがある。とくに若い女性で多くみられ、不安感がめまいのうしろに隠れていることがある。このようなケースでは、心因性のめまいと考えられ、心療内科、精神科的アプローチが必要となる。
腹式呼吸を繰り返し行うことで、自律神経を安定させ、体を動かす事で筋肉の緊張をほぐしストレスの緩和に効果がある。
筋緊張性頭痛
頭痛の９０％を占める最も一般的な頭痛。
■症状
左右差はなく頭の上部やコメカミから後頭部にかけての痛み。
鈍痛で非拍動性。
締め付けられるような圧迫感や張ったような痛みが毎日続く。
徐々に始まり目の疲れや肩こりを伴う。
我慢できないほどの激しい痛みではないが、ひどい場合は吐き気、
めまいがある。と言われている。
お風呂に入ったり、お酒を飲んだりして血行が良くなると楽になる。
夕方以降に症状が強くなることが多い。
機能性の頭痛のため画像診断での異常は見られない。
■原因
長期間の心身のストレス 睡眠不足 目の疲れ 長時間の同じ姿勢
悪い姿勢 不規則な食生活による空腹 冷え 血行不良
無意識に歯を噛みしめて側頭筋に力が入っている。
■対策
首や肩を温めたり、ストレッチや体操で筋肉を動かし血行を良くする。
腹式呼吸をする。